בקשה להשכרת חדר החוגים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

רחוב

מספר בית

נושא הפנייה (חובה)

תיאור הפנייה (חובה)

מספר מנוי

השכלה וניסיון בתחום הפעילות (חובה)

פירוט הפעילות (חובה)

מספר המפגשים בשבוע ומשך הפעילות בכל מפגש

נא פרט

תיאור הפעילות (חובה)

חומרים ואביזרים המשמשים לפעילות (חובה)

מספר מפעילים והשכלתם (חובה)

מספר משתתפים מקסימלי אפשרי (חובה)

גילאי המשתתפים להם מיועדת הפעילות (חובה)

מקומות בהם התקיימה הפעילות המוצעת בשנתיים האחרונות (חובה)

יש לצרף המלצות בכתב מאת המוסד/גוף בו התקיימה הפעילות (חובה)

עלות החוג למשתתפים (חובה)

דף מידע על החוג ומפעיליו הכולל מידע על ניסיון בהדרכה, (לרבות המלצות), תוכן הפעילות ומידע על חומרים/ערכות הניתנים למשתתפי הפעילות (חובה)

אישור היעדר עבירות מין ממשטרת ישראל עבור המפעילים והמדריכים (חובה)

חתימת המפעיל (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שתף את העמוד