בקשת שיבוץ - עיריית הוד השרון

שם הרשות (חובה)

יו"ר ועדת השיבוץ

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת מייל (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

פרטי תלמיד/ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מין התלמיד/ה (חובה) זכר נקבה

מספר טלפון נייד - הורה 1 (חובה)

מספר טלפון נייד - הורה 2

כתובת מלאה (חובה)

תאריך ועדת זכאות ואפיון (חובה)

אפיון מוגבלות 1 (חובה)

אפיון מוגבלות 2

אפיון מוגבלות 3

שם המסגרת המבוקשת

החלטת ועדת זכאות ואפיון (חובה)

בקשת שיבוץ (חובה)

שאלון הפנייה / דוח חינוכי עדכני (חובה)

ויתור סודיות (חובה)

אבחון (חובה)

אבחון נוסף

מסמכים נוספים 1

מסמכים נוספים 2

מסמכים נוספים 3

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

(חובה) אני מאשר/ת שקראתי את [מדיניות הפרטיות] של האתר ומסכימ/ה לתנאיה