1
פרטי האירוע
2
דיווח על נלווים
3
פרטי הפינוי
4
הצהרת התושב/ת
טופס זה ימולא על ידי אדם אחד מכל משק בית
 פרטי האירוע
 
 
פרטי המפונה
 
כתובת
 
סוג דייר/ת
 
 
 
 
יש לציין את מספר כלל הנפשות שהתפנו, כולל ילדים וכולל המדווח
דיווח על בני משפחה ודיירים נוספים בבית
 
האם יש בני משפחה או דיירים נוספים שמתפנים איתך?
דיווח על בני משפחה ודיירים נוספים בבית
לאן מתפנים?
הצהרת התושב/ת
ידוע לי ואני מסכים בזאת כי המידע המפורט בטופס זה בין היתר יייאסף וישמר במערכת "יחד" שמנוהלת על ידי מערך הדיגיטל הלאומי, במטרה לרכז במקום אחד את נתוני המפונים. המידע שייאסף במערכת "יחד" יועבר לרשות המקומית, למוסד לביטוח לאומי ולמשרדי הממשלה שונים אך ורק לשם סיוע של אלו למפונים ומתן מענה מתאים בעת חירום, וכן ישמש את המערך לצורך יצירת תמונת מצב לאומית רחבה עבור מקבלי ההחלטות במדינה, שהמידע בה מצרפי (אגרגטיבי) ובלתי מזוהה בלבד. העברת המידע ממערכת "יחד" תיעשה בהתאם לחוק הגנת הפרטיות והתקנות שמכוחו. חשיפת המידע או חלק ממנו לבעלי תפקידים תיעשה בהתאם לצורכי התפקיד ולמימוש התכליות של סיוע למפונים, מתן מענה נדרש בעת חירום וגיבוש תמונת מצב לאומית.
Browser not supported